Balon ve Stent İşlemleri
Balon anjiyoplasti
Koroner damarlarda tespit edilen darlıkların kateter laboratuarında, damar içine yerleştirilen bir balon , stent ya da diğer girişimsel yöntemlerle açılması işlemidir. İnce yapıda,ancak basınca dayanıklı balon kateter koroner damar içindeki daralmış bölgeye yerleştirilerek şişirilir. Damarı daraltan yağ, kireç ve çeşitli yapılardan oluşan oluşan plak kısmen ezilerek ve çatlayarak açılmaktadır.
Bir balon işlemi sırasında hayati tehlike %0.5’den düşüktür. Acil olarak by-pass yapılma gereği %1 den azdır. Seyrek olmakla birlikte bu ihtimal karşısında hazır olmak amacıyla balon işlemi sırasında cerrahi bölümünde hemen ameliyata alınabilecek şekilde hazırlık yapılmıştır.
Stent Uygulaması
1987 yılında Sigward tarafından ilk olarak kullanıldıktan sonra giderek büyük ilgi toplayan stent işlemi, günümüzde balon işlemlerinin yaklaşık % 90’dan fazlasında uygulanır olmuştur ve balon sonrası başarı oranını %99’lara taşımıştır. Teknik olarak balon uygulamasına benzer şekilde uygulanmaktadır. Stent balon üzerine monte edilmiştir.
Stentler değişik metallerden yapılabil-mektedir. En sık olarak kullanılan metal, çeliktir. Bunun yanında nitinol ve son yıllarda cobalt, nikel gibi metallerden yapılı stentler de vardır. Tekrar daralma (restenoz) oranını azaltmak amacı ile bazı stentler carbon, polymer gibi farklı maddelerle kaplanmıştır.
İlaç Salınımlı Stentler
Stent uygulanan hastalarda, tekrar daralma (restenoz) olasılığını azaltmak amacı ile bugüne dek ağızdan ve damar yolu ile bir çok ilaç kullanılmıştır. Bunların içinde kanın pıhtılaşmasını azaltan (antiagregan, antitrombin), tansiyon kontrolünü sağlayan (kalsiyum antagonisti, beta bloker, ACE inhibitörü), kolesterol düşürücü ve diğer ilaçlar kullanılmıştır.
2000 Yılında ilk kez sonuçları sunulan “ilaç salınımlı stentler” koroner arter darlıklarının tedavisinde bir devrim yaratmıştır. Stentin metal yapısı polimer ile kaplanmıştır. Polimer içine hücre üremesini önleyen bir ilaç yerleştirilmiştir.
Başlangıçta ilk nesil ilaçlı stentlerde Sirolimus ve Paclitaxel gibi ilaçlar kullanılmıştı. İkinci ve üçüncü nesil ilaçlı stentlerde, Everolimus, Zotarolimus, Biolimus gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Günümüzde stent dizaynı, polimer ve ilaç teknolojisi daha da gelişmiştir. Eriyebilir polimerler, hatta eriyebilir stentler üretilmiştir. İlaç salınımlı stentler darlığın tekrarlama olasılığını 4-5 kat azaltmaktadır.
Eriyebilir Stentler
Son yıllar içinde kullanıma giren tamamen eriyebilir stentler’in çatısı polimer yapılıdır. Yaklaşık 1.5 yıl içinde tamamen eriyerek yok olmaktadır. Tekrar daralma ihtimali yeni nesil ilaçlı stentler ile benzer oranda olmaktadır. 3 yıl içinde tekrar daralma oranı % 10 olarak bildirilmiştir. Bu alanda çalışmalar devam etmektedir. Stentlerin Polimer çatısındaki tel kalınlığının daha inceleceği bildirilmektedir. Bu eriyebilir çatı stentler de artık yaygın olarak kullanılmaktadır.
Koroner Damarlara Diğer Cihazlarla Yapılan Girişimler
Koroner damarlara yapılan girişimlerde erken başarı oranını artırmak ve izleme döneminde tekrarlama olasılığını azaltmak amacı ile, çoğu kez balon ve stent uygulamasına eşlik eden, farklı cihazlar da kullanılmaktadır.
Cutting Baloon : Balon üzerinde belirli açılarla yerleştirilmiş bıçaklar bulunan “cutting balon” , lezyonu 3 yönde düzgün olarak keser ve zorlu, sert darlıkların açılmasında yardımcı olur.
Rotablatör : İleri derecede kireçlemiş lezyonlarda kullanmak amacı ile; saniyede 180.000 devir hızla dönen mini kristal bıçaklar, uçtaki top üzerine yerleştirilmiştir. Sert ve kireçli bölgeleri tıraşlayan ancak sağlam ve yumuşak dokulara zarar vermeyen özelliktedir.
Laser Anjiyoplasti : Kısa lazer ışını ile damar içindeki tıkalı bölgeyi yakarak açan, ancak sağlıklı dokuya zarar vermeyen lazer anjiyoplasti önceki yıllarda yoğun olarak kullanılmıştır. Günümüzde seyrek olarak kullanılmaktadır.
Diğer Yöntemler : Pıhtı ile tıkalı lezyonlarda pıhtının aspirasyonu amacı ile geliştirilen “angiojet”, ultrason dalgaları ile pıhtıyı parçalama tekniği ile çalışan “acolysis” sistemi, stent içi tekrarlayıcı daralmalarda kullanılan “brakiterapi (radyoterapi)” , darlığın asimetrik olarak kesilerek temizlenmesini sağlayan “direksiyonel aterektomi” bu yöntemlerden bazılarıdır. Ancak bu yöntemlerin bir kısmı istenen yararı sağlamadığı için kullanımı çok azalmıştır.
By-pass geçirmiş hastalarda greft için yapılan girişimler
Bypass damarları (bacaktan alınan toplardamar) üzerinde oluşan darlıkların yapısında yaygın damar sertliği, kan elemanları, doku kalıntıları vardır. Bu darlığın yapısı ve damarın zayıf dokusu, bu damarlardaki darlıkların girişimini daha zorlu bir şekle sokmaktadır. Buna karşın girişim başarısı bu lezyonlarında %75-%93 arasında verilmektedir. Bu lezyonlarda komplikasyon çoklukla darlık üzerinde bulunan pıhtı ve doku artıkları ile ilgili sorunlar şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu sorunları önlemek için uç kısmında filtre bulunan ve pıhtının ileri gitmesini önleyen korunma cihazlarının “protection device” kullanılması çok yararlıdır.
Kalp krizi’nde ACİL STENT Uygulaması
Kalp krizi (Akut Miyokard Enfarktüsü), kalbin kendi kas dokusunu basleyen koroner damarların ani olarak tıkanması ile ortaya çıkmaktadır. Koroner damarın tıkanması ile kalp kas dokusu hasarlanır. Bu hasarın en az olması için acil olarak kan sulandırıcı (trombolitik) ilaçlar ya da balon ve stent uygulaması yapılabilir. Miyokard enfarktüsü geçirmekte olan hastaların ilk 6-12 saat içinde başvurmaları durumunda tıkalı ya da tıkanmak üzere olan koroner damarların balon anjiyoplasti ve stent yöntemi ile açılması mümkündür.
Bu işlem “miyokard infarktüsü” geçirmekte olan ve kardiyolojik değerlendirme sonrası uygun görülen hastalarda başarılı sonuçlar vermektedir. Hastalar koroner şikayetleri başladıktan sonra ne kadar erken hastaneye başvururlarsa sonuçların da o kadar başarılı olduğu bilinmektedir. Özellikle ilk 6 saatteki başvurular bu açıdan kritik öneme sahiptir.
“Ne kadar erken girişim yapılırsa o kadar büyük kazanç sağlanmaktadır”
Kalp ve kalp dışı damarlara balon ve stent girişimleri
Balon ve stent girişimi kalp dışındaki, bacak, kol, böbrek, karotis ve beyin damarlarındaki darlıklara da güvenle uygulanmaktadır.
Balon ve Stent İşlemi Sonrası
Balon, stent ve benzeri girişimsel yöntemler başarı ile tamamlandıktan 4–5 saat sonra kasık bölgesindeki kanül çıkartılır. Daha sonra yapılan bandaj 6 saat kadar bırakılır. Bu süre sonunda hasta ayağa kaldırılır yürümesi sağlanır. Genelde 2 gün içinde hasta evine gönderilir.
Girişimden 1, 3 ve 6 ay sonrası için kontrol edilmek üzere “Balon-Stent Polikliniği”ne randevu verilir. Bu kontroller sırasında gerekli görülen hastaların egzersiz testi ve kan yağları kan testleri ile değerlendirilir ve ilaç tedavisi gözden geçirilir.
Kasık damarını kapatma cihazları
Hastaların balon ve stent işlemlerinden sonra daha erken ayağa kalkabilmeleri amacıyla damar giriş yeri kapatma cihazları geliştirilmiş ve başarıyla uygulanmaya başlanmıştır. Bu cihazlar ile damar giriş yeri dikiş, kollajen tıkaç veya klips yardımıyla kapatılır. Böylece işlem sonrası baskı uygulamaya, kum torbası koymaya gerek kalmaz ve ayağa kalkış süresi kısalır.
By-Pass Ameliyatı
Eski yıllarda koroner damarlarda tespit edilen darlıkların tedavisinde açık kalp cerrahisi ve koroner arter bypass greft operasyonu tek seçenek olarak uygulanmaktaydı. Bu amaçla açık kalp ameliyatı sırasında tıkalı olan damarlara; meme bölgesindeki atardamar (çoklukla solda LIMA, bazen sağ taraftaki RIMA), ayrıca her iki bacaktan alınan toplardamarlar (ven grefti) veya kol ön bölgesindeki atardamar (radiyal arter) bağlanmaktadır. Son yıllarda teknolojinin sağladığı avantaj ile; kalp ameliyatlarının bir kısmı “Robotik Cerrahi” yöntemi ile yapılmaktadır.
Bypass operasyonlarına alternatif bir yöntem olarak 1977 yılında ortaya çıkan balon anjiyoplasti (koroner damarlara balon) ve stent uygulaması giderek daha yaygın uygulanma yolundadır.
Perkütan revaskülarizasyon yöntemlerinin, koroner arter hastalığı tedavisinde uygulanması için bacak damarlarında balon uygulamasının başlatılması önemli bir basamak olmuştur. 1963 yılında Charles Dotter ve Melvin Judkins, 1974 yılında ise Andreas Gruentzig bacak damarlarında balon uygulamalarına öncülük etmişlerdir. Gruentzig bu sonuçların olumlu bulunması ile yoluna devam etmiş ve 1977 yılında ilk kez balon uygulamasını yapmıştır. Bunu izleyen yıllarda balon uygulamaları ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmış ve yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
