Kalp Kapaklarının Balonla Açılması (Balon Valvotomi)
Mitral kapakta romatizmal nedenle oluşan darlıkların tedavisinde balon ile açma (balon valvotomi) yöntemi uzun yıllardır uygulanmış ve halen de uygulanmakta olan bir tedavi yöntemidir. Kateter yolu ile mitral kapağa ulaşılarak balon ile dar kapağın açılması prensibi ile yapılmaktadır. Bu tedavi yöntemi için özel olarak geliştirilmiş balonlar vardır.
“TAVI”
(Kateter Yöntemi İle Aort Kapak Yerleştirilmesi)
Küçük yaşta geçirilen romatizmal ateş, doğumsal ve ileri yaşlarda yıpranmaya bağlı oluşan kapak hastalıkları en sık Mitral ve Aort kapakta görülür. Daha az sıklıkta Pulmoner ve Triküspid kapak tutulur.
Dejeneratif (yıpranmaya bağlı) kalp kapak hastalıkları en sık Aort Kapakta Darlık ve Mitral kapakta yetmezlik şeklinde görülür. 70 yaş üzerinde Aort Kapak Darlığı sıklığı artmaktadır. Bu sağlıklı toplumlarda yaş ortalamasının artması ile eşgüdümlü olmaktadır.
Ciddi Aort Darlığı
Aort kapağın kireçlenip deforme olması ve sonuçta ileri derecede daralması, iyi açılamaz duruma gelmesidir. Bu durum kalbin kanı tüm vücuda pompalarken çok daralmış bir kapağın içinden geçmeye zorlaması anlamına gelir. Dolayısı ile kalp kası daha büyük bir zorlanma ve yük altında kalmaktadır. Bu durum, zaman içinde kalp kasının kalınlaşmasına ve daha ileri aşamada zayıflayarak yetmez duruma girmesine neden olabilir. Kişinin sağlığını bozan ve hareket kısıtlanmasına neden olan bu konum kalp yetersizliğidir. Kapaktaki darlığın devamı ve kalp yetersizliği, hayatı tehdit eden riskli bir konumdur.
Aort Darlığı Neden Olur ?
Sıklıkla yaşa bağlı olarak aort kapak üzerinde yıpranma ve kireç birikintilerinin yerleşmesi ile kapağın daralması ve hareketlerini kısıtlanması şeklinde gelişir. Romatizmal ateş geçirilmiş olması, radyoterapi, yüksek kolesterol hastalığın gelişimini kolaylaştırmaktadır
Hastada Hangi Yakınmalar Olur ?
Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi, fenalık hissi ve yorucu iş sonrası bayılma, dengesizlik, halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı yakınmaları olabilir uyarıcı olmalıdır.
Tanı Nasıl Konulur ?
Hastanın yakınmaları nedeni ile yapılan muayenede; doktorun kalpte üfürüm duyması ve ön testler ardından ekokardiyografi ve gerekirse kalp kateterizasyonu ve anjiyografi ile kesin tanı konulmaktadır.
Aort Darlığı’nın Cerrahi Tedavisi
Aort kapakta yıllar içinde oluşan kireçlenmiş darlığın ilaç tedavisi ile düzeltilmesi mümkün değildir. Ancak aort kapak hastalığına ikincil olarak gelişen kalp yetersizliği, ritm bozukluğu, pıhtı oluşum riskine yönelik yardımcı ilaç tedavileri yapılmaktadır.
Aort darlığının tedavisi; cerrahi olarak ve kateter yolu ile yapılmaktadır
Kalp kapak ameliyatlarının büyük bir kısmı (üçte ikisi) aort darlığı için yapılmaktadır. Aort kapağın cerrahi tedavisi 40 yılı aşkın bir zamandır tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu yöntem; açık kalp ameliyatı ile hasta ve kireçlenmiş kapağın, metal ya da biyolojik doku kapak ile değiştirilmesidir. Biyolojik doku kapaklar ileri yaştaki hastalarda daha çok tercih edilmektedir. Kapak uygulamasından sonra izleme döneminde kan sulandırıcı (warfarin) ilaçlar düzenli kullanılmalıdır. Doku kapakların kullanımından sonra kan sulandırıcı ilaçların belirli bir süre kullanılıp kesilmesi mümkün olmaktadır.
Olağan şartlarda, düşük risk grubundaki ve 70 yaşın altındaki hastalarda bu ameliyatın %1 civarında hayati riski vardır ve güvenli şartlarda yapılmaktadır . İleri yaş grubu ve tüm ameliyat olan hastalar birlikte değerlendirildiğinde bu oran %4 olarak bildirilmektedir.
“TAVI”
(Kateter Yöntemi ile Aort Kapak Yerleştirilmesi)
Yıpranmaya bağlı ileri yaştaki aort darlığı hastalarında, eşlik eden diğer hastalıklar nedeni ile riskli gruba giren ve açık kalp ameliyatı yüksek riskli bulunan hastalarda yeni bir tedavi yöntemi olarak geliştirilen TAVI (Kateter Yöntemi ile Aort Kapak Yerleştirilmesi) 2005 yılından sonra tüm dünyada kullanılmaya başlamıştır. Teknolojinin gelişmesine paralel olarak kullanılan kapak ve yerleştirme sisteminin uygulaması her yıl daha kolaylaşmaktadır. Günümüzde tüm dünyada yılda 10.000 den fazla hastaya uygulanır olmuştur.
Kateter yolu ile dünyada en çok iki kapak kullanılmıştır. Sapien XT (Edwards) ve Corevalve (Medtronic). Bu kapakların yapısı cerrahi olarak yerleştirilen biyoprotez kapaklara benzemektedir.
TAVI uygulaması kateter laboratuvarında ; girişimsel kardiyoloji, kalp-damar cerrahisi, ekokardiyografi ve anesteziyoloji ekiplerinin birlikte çalışması ile yapılmaktadır.
Hasta anestezi altında iken çoklukla kasık bölgesinden giriş yapılmaktadır. Aorta (şahdamarı) aracılığı ile kalbe ulaşılmakta ve kireçlenmiş aort kapak balon ile genişletildikten sonra biyolojik doku protez kapak yerleştirilmektedir. Tüm işlem boyunca yemek borusundan ekokardiyografi ile izlenmektedir. Bu şekilde ölçümlerin hassas bir şekilde yapılması mümkün olmaktadır.
Transapikal Uygulama
Kasık damarları ve aortada damar sertliği ve kireçlenme nedeni ile TAVI uygulamasının mümkün olmaması durumunda meme altından küçük bir kesi yapılarak kalbin apeks (tepe) bölgesinden biyoprotez doku kapağın yerleştirilmesidir.
Başarı ve Riskler
TAVI işlemi; ileri yaşta, cerrahi kapak değişimi ameliyatı riski yüksek olduğu zaman uygulanmaktadır. İleri derece aort kapak darlığı bulunan, ileri yaştaki ve yüksek risk grubundaki hastalarda yaşam süresi kısalmaktadır. Bu hastalarda kendi haline bırakılması durumunda 1 yılda %50’nin üzerinde hayati riski olduğu bilinmektedir. Cerrahi kapak değişimi ile bu risk açısından yeterli düşme sağlanamamış olmasına karşın PARTNER US ve PARTNER EU çalışmalarında TAVI işlemi ile Edwards kapak için bu riskin % 30 civarına indiği görülmüştür. CoreValve sonrasında önemli Avrupa çalışmalarında 1 yıllık yaşam oranı % 72 – % 82 arasında görülmüştür.
Bu hasta grubunda cerrahi ve diğer girişimlerde olduğu gibi TAVI sonrasında da yaşanabilecek riskler vardır. Önemli bilimsel çalışmalarda bildirilen komplikasyonlar içinde; inme % 4.5, damar giriş yeri ile ilgili ciddi sorunlar % 17, ciddi kanama % 22 gibi oranlarda görülmüştür. Akut böbrek hasarı, infarktüs, kalple ilgili tekrar girişim, ritim düzensizliği gibi komplikasyonların oranı ise % 1-2 civarındadır. İşlem sonrasında kalıcı pil takılma olasılığı kapaklar arasında farklı olup farklı serilerde % 4 ile % 40 arasında bildirilmektedir.
Cihaz ve kapak sistemlerinde sağlanan yenileştirme ve gelişmeler sayesinde bu komplikasyonların önümüzdeki yıllarda daha az olması beklenmektedir.
TAVI İşlemi için Hastanın Hazırlanması
Hastanın bu işlem için hazırlığında başlangıç noktası klinik değerlendirmedir. Yakınmaları, muayene bulguları ve laboratuvar testlerinin TAVI işlemi için uygunluk gösterip göstermediği değerlendirilir. Uluslararası risk belirleme skorları olan EuroScore ve STS (Society of Thoracic Surgeons) gibi risk skoru değerlendirmesi sonucunda, açık kalp ameliyatı için yüksek risk görülürse, kapalı yöntemle yapılan TAVI işleminin daha yararlı olacağı yönünde değerlendirilir.
Ekokardiyografi: Aort kapağın incelenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Kapağın çapı, kireçlenme şiddeti, aorta başlangıcında yapılan ölçümler ve kalbin kasılma gücünün değerlendirilmesi en önemli basamaktır.
Transesofageal Ekokardiyografi: Ölçümlerin en sağlıklı şekilde yapılması için imkan varsa TAVI öncesinde mutlaka yapılmalıdır. Bu işlem kalp kapak ve boşluklarının yemek borusuna gastroskopiye benzer yöntemle alıcının (probe) yerleştirilmesi ile yapılır. Bu şekilde kalbe en yakın noktadan değerlendirme yapılmaktadır. TAVI işlemi sırasında da transesofageal ekokardiyografi ile kapağın sürekli izlenmesi tercih edilmektedir.
Koroner Anjiyografi Ve Kateterizasyon: TAVI girişiminden önce koroner damarların anjiyografi ile mutlaka kontrol edilmesi gerekir. Aynı zamanda kateterizasyon yapılarak aort kapağa yönelik ölçümler yapılmalıdır. Koroner arterlerde darlık var ise önceden tedavi edilmelidir. Stent uygulanma olasılığı varsa TAVI işleminden bir süre önce stent uygulanmalı, daha sonra ikinci seansda kapak yerleştirilmelidir.
Aort ve Bacak Damarları İçin BT Anjiyografi :Aort ve bacak damarlarının çapı, kireçlenme oranı, çoklukla bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide incelenmektedir. Kapak ve yerleştirme sisteminin geçebilirliği açısından damar çaplarının ölçümünün büyük yararı vardır
GELECEK YILLARDA BEKLENEN YENİLİKLER
Geliştirilmiş cihazların daha uygulaması kolay, daha ince yapılı ve komplikasyonları azaltan özellikte olması beklenmektedir. Son 1-2 yıl içinde bile yerleştirme sistemi ve kapak yapıları daha olumlu yönde gelişme göstermiştir. Ayrıca yeni kapak çeşitleri geliştirilmesi için önemli bir gayret vardır. Aşağıda bu kapakların örnekleri görülmektedir.
Aort kapak için başlanan bu uygulamada elde edilen başarı diğer kalp kapaklarında da bu uygulamanın yürütülebileceğine olan inancı artırmıştır. Mitral kapak için klips tarzında uygulamalar tüm dünyada başlamıştır. Diğer mitral kapak çeşitleri için de çalışmalar sürmektedir.
Kalp Kapak Ameliyatı
Kalp kapaklarının açık kalp ameliyatı yolu ile değiştirilmesidir. Bu amaçla geliştirilmiş metal ve biyolojik kapaklar vardır. Genç hastalarda ve mitral kapak değişim i için daha çok metal kapak kullanımı tercih edilmektedir. İleri yaştaki hastalarda ise biyolojik kapak tercih edilir.
Metal kapak kullanımından sonra hastaların sürekli kan sulandırıcı ilaç kullanmaları gereklidir. Biyolojik kapak ameliyatı sonrasında belirli bir süre kullanılıp kesilmektedir.
Kapak ameliyatlarında eğer kapaktaki kaçak veya deformasyon müsait yapıda ise kapağın değiştirilmeden onarımı da mümkün olmaktadır. Ayrıca kapak ve ameliyat teknolojisinin sağladığı gelişmelere paralel olarak; göğüs kafesinde daha küçük bir delikten girilerek kapak değişimi bazı durumlarda mümkün olmaktadır.
